| No. |
: |
|
| Tanggal |
: |
01-01-1970 |
| Nama |
: |
() ()
|
| No. RM |
: |
|
| Alamat |
: |
|
| Dokter |
: |
|
| Ruangan |
: |
|
| Cara Bayar |
: |
|
|
|
Telaah Resep
|
Ya
|
Tidak
|
|
ADMINISTRATIF
|
|
Tgl R/
|
|
|
|
Paraf Dokter
|
|
|
|
Identitas Pasien
|
|
|
|
BB/Umur
|
|
|
|
FARMASETIS
|
|
Nama Obat
|
|
|
|
Kekuatan Obat
|
|
|
|
Jumlah Obat
|
|
|
|
Signa
|
|
|
|
KLINIS
|
|
Duplikasi Obat
|
|
|
|
Interaksi Obat
|
|
|
|
Kontra Indikasi
|
|
|
|
Dosis tidak Lazim
|
|
|
|
Alergi
|
|
|
|
Paraf APoteker
|
|
Tindak lanjut / Keterangan
.
|
|